Print

האם הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות  חייבת להפריע למהלך החיים התקין1?

ADHD – הקדמה

הבנת הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) התפתחה והוגדרה מחדש מספר פעמים במהלך חמישים השנים האחרונות.

כיום ההפרעה מוגדרת כמצב נוירו'-התפתחותי כרוני המשפיע על התפקודים הניהוליים, מימוש פוטנציאל אישי ואיכות החיים.

קיימים  קריטריונים אבחוניים לילדים ולמבוגרים1,3.

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ( ADHD ) בדרך כלל מלווה בהפרעות רגשיות ונפשיות נוספות (חרדה, דיכאון, אי שקט uנטייה גבוהה להתמכרויות).

הפרעת ה ADHD והתחלואה הנלוות גורמים לקשיים במישורים שונים המובילים לנטל רב על המטופל, משפחתו והקהילה1,2.

הפרעת ה ADHD, מאופיינת בקשיים רבים בתפקודים ניהוליים, בהתאמת ההתנהגות לסביבה, שעות מסך רבות, התהגות עבריינית, קשיים במימוש עצמי וסיכון מוגבר לפציעות ולמעורבות בתאונות.

התקדמות בהבנת ADHD ,הבנת הקשיים והמאפיינים ההתנהגותיים וההבנה כי היא ההפרעה היא כרונית, הביאה לחשיבה מחודשת לגבי הגישה הטיפולית המתאימה ביותר.

המטרה הטיפולית הינה שיפור התפקוד במישורים השונים בכל רגע נתון ומימוש הפוטנציאל האישי.

שכיחות הפרעת ADHD  גבוהה וקיימת בקרב  5-10% מילדי בית הספר בגילאי 12 שנים, כאשר בקרב בנים השכיחות גבוהה יותר כמעט פי 3 (בעיקר בסימנים של היפראקטיביות ואימפולסיביות).

בקרב מבוגרים השכיחות היא 1-5%, כאשר אין הבדל בין המינים (ראה טבלה).

כ 80% מהילדים המאובחנים ימשיכו להראות סימני הפרעה גם כמבוגרים4.

ילדים ומתבגרים

בגילאי 17 – 3 שנים

מבוגרים

שכיחות

7% 1-5%

שכיחות בקרב בנים

9% אין הבדל

שכיחות בקרב בנות

4%  אין הבדל

פציעות הן אחד הגורמים השכיחים ביותר המובילים לתמותה בקרב ילדים. לפי ה WHO ישנה חשיבות עליונה באיתור קבוצות סיכון ובמניעת גורם התמותה הנ"ל.

ADHD מקושר לפציעות מרובות ועל כן מעלה את הסיכון לתמותה בקרב ילדים ובני נוער הסובלים מההפרעה, בהשוואה לבני גילם שאינם סובלים מהפרעת קשב וריכוז. בנוסף, ידוע כי גם מבוגרים הסובלים מ ADHD נמצאים בסיכון מוגבר להיות מעורבים בתאונות דרכים. מחקרים מעידים כי טיפול תרופתי בהפרעת הקשב והריכוז מביא להפחתה משמעותית בסיכון לפגיעות ומעורבות בתאונות, המחקרים מראים כי בזכות הטיפול התרופתי שיעור ההגעה לחדרי מיון בגין תאונות ופגיעות יורד משמעותית 5,6.

בקרב מאובחנים ב ADHD, ברוב המקרים, יהיו ליקויים בתפקודים ניהוליים, כגון: יכולת תכנון וארגון לקויה, תכנון זמנים לקוי, שכחנות וקושי בסיום משימות, קושי בהנעה עצמית, ריכוז, מיקוד, זיכרון ועוד. יש לזכור כי ניהול עצמי הוא קריטי לתפקוד תקין ולניהול אורח חיים נורמטיבי. לאור זאת, אלה הסובלים מתפקוד נמוך ובעיקר המבוגרים, יסבלו מקשיי תעסוקה, קשיים באינטראקציות חברתיות, קושי ברכישת השכלה וכתוצאה מכך קשיים פיננסיים והסתבכויות עם החוק.

מחקרים מראים כי שיפור בתפקודים ניהוליים במבוגרים אלו, מביא לשיפור בתפקוד ובאיכות החיים.7

מבחן למדידת תפקודים ניהוליים הינו מבחן BRIEF.

הפרעת הADHD נמצאת בשכיחות גבוהה עם תחלואה נילוות10: נפשית, ריגשית, נוירולוגית, הפרעות שינה, לקויות למידה, הפרעות התנהגות וכו'9.  התחלואה הנילוות מוסיפה קשיים ומחמירה את הקשיים הקיימים בגין הפרעת הקשב ולכן חלק מהאבחון צריך לכלול אבחון התחלואה הנלווית9

 

שיעור תחלואה נלווית ל ADHD בקרב ילדים : 

תחלואה נילוות ל ADHD שיעור (%)
כל הפרעה מנטלית, ריגשית או התנהגותית 64
לקויות למידה10 40-60
בעיות התנהגות 52
חרדה 33
דיכאון 17
אוטיזם 14
טורט  1

הגורמים להפרעה עדיין נחקרים ולא ברורים לחלוטין, אך הנושא הגנטי מתבהר כמרכיב משמעותי.

מחקרים משפחתיים מעידים ש- ADHD היא הפרעה משפחתית תורשתית.

 

מלבד הגורם הגנטי, גורמים נוספים שעלולים לגרום להפרעה2:

  • פגיעה מוחית
  • חשיפה לרעלנים (דוגמת עופרת) בזמן הריון או בגיל צעיר
  • שימוש בטבק או אלכוהול בזמן הריון
  • לידה מוקדמת
  • משקל לידה נמוך

אין תמיכה מדעית לטענות כי אכילה עודפת של סוכר, צפייה ממושכת בטלוויזיה, עוני או מערכת יחסים משפחתית לקויה גורמים להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (אכן הגורמים הנ"ל יכולים להחמיר סימפטומים, אבל לא לגרום להם).

עיקר האבחנה ל ADHD תהיה קלינית על פי קריטריונים מוגדרים, שאותם צריך לאבחן במהלך לקיחת האנמנזה ממקורות רבים ככל האפשר (ילד, הורה ובית הספר).

 

משרד הבריאות קבע שכל אבחון ADHD חייב לכלול:

✔️ היסטוריה מפורטת של הנבדק (באבחון ילדים – גם היסטוריה של המשפחה)

✔️ הערכה מלאה על-פי הקריטריונים של ה DSM-V

✔️ הערכה של הפרעות אפשריות אחרות העלולות ליצור מצב של תחלואה נלווית

✔️ בדיקה קלינית מקיפה המבוצעת על ידי רופא (ראייה, שמיעה וכו')

✔️ שימוש בשאלונים אשר יעשה על ידי שאלוני אבחון מותאמים לגיל המטופל (CONNERS)

✔️ במידת הצורך בלבד – השלמת האבחון בכלים אבחוניים נוספים: מבחנים ממוחשבים אובייקטיביים (TOVA, MOXO), מבחנים פסיכולוגיים, הערכה קוגניטיבית, הערכה פסיכיאטרית, הערכת כישורי למידה וכו'.

 

קריטריונים לאבחון ADHD

  3(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) DSM-V על פי

א.    הסיפטומים התקיימו במהלך ששת החודשים האחרונים בצורה שהיא לא הסתגלותית ולא תואמת את רמת ההתפתחות.

ב.    בילדים עד גיל 16 שנים – חייבים להתקיים לפחות שישה סימפטומים במצטבר

ג.     מגיל 17 ומעלה – חייבים להתקיים לפחות חמישה סימפטומים במצטבר

ד.    חלק מהסימפטומים יתקיימו בשתי מסגרות לפחות (למשל בית ובי"ס).

ה.    חייבת להיות עדות ברורה של פגיעה תפקודית בבית, בבי"ס או בעבודה

ADHD – סימפטומים של קשב

1.   לעתים קרובות אינו מקדיש תשומת לב לפרטים, או עושה שגיאות טיפשיות בלימודים, בעבודה או בפעילות אחרת.

2.   לעתים קרובות מתקשה לשמור על הקשב למשך זמן במטלות או במשחק.

3.   לעתים קרובות נראה כמי שאינו מקשיב כשמדברים אליו.

4.    לעתים קרובות אינו עוקב אחרי הוראות ומתקשה להשלים מטלות, כגון עבודות בי"ס, מטלות בעבודה וכו'

5.   לעתים קרובות מתקשה בארגון מטלות ופעילויות.

6.   לעתים קרובות נמנע, סולד או אינו מעוניין לעסוק בפעילויות, הדורשות מאמץ מנטלי ממושך

7.   לעתים קרובות מאבד דברים הדרושים למטלות או לפעילויות (עטים, עפרונות, מחברות).

8.   לעתים קרובות מוסח ע"י גירויים חיצוניים.

9.   לעתים קרובות שכחן בפעילויות יומיומיות.

ADHD  – סימפטומים של היפראקטיביות ואימפולסיביות

1.   לעתים קרובות ממולל בידיים וברגליים או מקפץ בכיסא.

2.    לעתים קרובות עוזב את כיסאו בכיתה, או במצבים אחרים בהם יש ציפייה להישאר ישוב.

3.    לעתים קרובות רץ או מטפס באופן מוגזם במצבים לא תואמים (במתבגרים או במבוגרים מספיקה תחושת אי-שקט).

4.   לעתים קרובות חש קושי בעיסוק בפעילויות פנאי או במשחק שקט.

5.   לעתים קרובות נמצא בתנועה מתמדת, או כאילו יש לו "מנוע בישבן".

6.   לעתים קרובות מדבר ללא הפסקה.

7.   לעתים קרובות פולט תשובות לפני תום השאלה, או מתפרץ לאמצע המשפט.

8.   לעתים קרובות מתקשה לחכות לתורו.

 

המאובחנים עם ADHD יכולים להיכלל באחת משלוש תתי-הקבוצות:

✔️ סובלים בעיקר מבעיית קשב וריכוז : ADHD – Inattentive and Distractible type

✔️ סובלים בעיקר מהיפראקטיביות: ADHD – Impulsive / Hyperactive type

✔️ סובלים הן מאימפולסיביות, היפראקטיביות, הפרעות קשב וריכוז ADHD – Combined type

  • הפרעה רציפה וסיפור משפחתי יוכלו לתמוך באבחנה של ADHD.
  • חשוב לזכור שישנם ילדים פעילים יתר (באופיים), אך ללא בעיות קשב וריכוז שעלולים לקבל התוויה של ADHD ללא הצורך.

טיפול אפקטיבי ב ADHD צריך לאפשר:

✔️ מימוש הפוטנציאל האישי

✔️ תפקוד גבוה בכל המישורים של החיים

✔️ דימוי עצמי גבוה

✔️ צמצום הסכנה להתמכרויות

✔️ תפקוד בטוח ומופחת סיכונים (נהיגה, הפעלת מכונות וכו')

✔️ התנהגות חברתית מקובלת ומתאימה (צמצום התפרצויות/ התנהגות אימפולסיבית, אפשרות להיות חלק אינטגרלי מהשיח)

✔️ הפחתה בשעות מסך

 

הגישה הטיפולית ב ADHD היא מולטי דיסיפלינרית: 8

הגישה הטיפולית ב ADHD

גישה זו תומכת בטיפול שלם ואפקטיבי ב ADHD הכולל: תרופתי התנהגותי ופסיכולוגי.

זהו טיפול הניתן על ידי צוות רב מקצועי שמטרתו גילוי וטיפול בהפרעות התנהגות, קידום למידה, קידום מצב חברתי ומשפחתי, להקיף את המטופל ולהעניק לו כלים לדרכי התמודדות בכל תחומי החיים.

הפרעת ADHD היא הפרעה כרונית ולכן חשוב לבחור טיפול המאפשר תפקוד גבוה בכל רגע נתון.

 

מי צריך לקבל טיפול ? 

מאובחני ADHD אשר רוצים לממש את הפוטנציאל שלהם 24/7

בקרב ילדים, הטיפול ב ADHD צריך להיות תומך ומשולב בבית הספר ובבית. הטיפול אמור לאפשר רמת תפקוד גבוהה, מימוש פוטנציאל וכמובן כלים לקשיים ריגשיים. יש לזכור כי הילד פעיל הרבה שעות ביום. ככל שמתבגר, שעות הפעילות עולות, האחריות עולה והמטלות הופכות להיות מורכבות יותר ולכן התמיכה הטיפולית צריכה להיות רציפה. הטיפולים המקובלים הם: התערבות בכיתה, טיפול התנהגותי, תרופתי, פסיכולוגי, חינוכי בילד ותמיכה טיפולית בהורים. רצוי, ככל האפשר, לשלב בין הטיפולים4.

בקרב מבוגרים, הצורך לתפקוד גבוה ומימוש פוטנציאל משמעותי ומכריע, האדם הבוגר פעיל ברוב שעות היום ונדרש להיות ברמת תפקוד גבוהה במישורי חיים שונים, לכן חשוב לבחור ולהתאים את הטיפול ב ADHD בהתאם.

התנהגותי, פסיכולוגי ותרופתי.

הטיפולים התרופתיים הקיימים לטיפול ב ADHD מתחלקים לשני סוגים:

  1. מעוררים/ממריצים (Stimulants)
  2. לא – מעוררים/ממריצים (Non-Stimulants)

 

הטיפול התרופתי

אוכלוסיה

מינון מקסימלי מומלץ 

 מינון התחלתי מומלץ

 צורת מתן

משך השפעה    של כדור אחד (שעות)

שם תרופה

חומר פעיל

 מנגנון פעולה

ילדים ונוער    עד 70 ק״ג  1.2 mg/kg  *0.5 mg/kg  טבליה* 24

 ATOMIC

 ATOMOXETINE

 NON-STIMULANT

 

ילדים ונוער     מעל 70 ק״ג    מבוגרים     

 100 mg  **40 mg קפסולה קשיחה

STRATTERA

  60 mg  2.5-5 mg  טבליה  6  ATTENT AMPHETAMINE

DEXTROAMPHETAMINE

STIMULANT
   70 mg  30 mg  קפסולה  10-12  VYVANSE   LISDEXAMFETAMINE  STIMULANT
   60 mg  5 mg  טבליה  4  REPHENIDATE METHYLPHENIDATE  STIMULANT
   60 mg  5 mg  טבליה  4  RITALIN  METHYLPHENIDATE   STIMULANT
   60 mg 20 mg  טבליה  6-8  RITALIN SR  METHYLPHENIDATE  STIMULANT
  60 mg 10-20 mg  קפסולה בשחרור מושהה  8  RITALIN LA  METHYLPHENIDATE STIMULANT
   54 mg  18 mg  טבליה בשחרור מושהה  10-14  CONCERTA PHENIDIN  METHYLPHENIDATE  STIMULANT

*אטומיק – ניתן לחצות כל טבליה   **אטומוקסטין – טיטרציה של שבעה ימים, התחלת השפעה לאחר כשבועיים של טיפול

  • למידע נוסף יש לפנות לעלונים לרופא ולמטופל הנמצאים באתר משרד הבריאות4

 

מעוררים/ממריצים (Stimulants) ל ADHD

מנגנון הפעולה

הממריצים פועלים על ידי העלאת רמות המוליך העצבי, דופמין, במח. מתקנים את השפעתו שאינה יציבה ובכך גורמת לפגיעה בתקשורת (זה אחד הגורמים להפרעה בקשב).

ריטלין (מתילפנידט) היא התרופה הנפוצה ביותר לשימוש והוותיקה ביותר (כ-65 שנות ניסיון).

משך השפעה

הטיפול עם הממריצים הינו לפי דרישה, הוא מכסה למספר שעות ולא לכל היממה, נהוג ליטול בזמן לימודים.

מגבלות הטיפול בסטימולנטים הן:

  • תופעות לוואי (חוסר תאבון, הפרעות בשינה ועוד) – מקשה על התמדה והשגת טיפול אפקטיבי
  • קושי בהגעה למינון אפקטיבי בגין שיעור תופעות לוואי גבוה
  • לא נותנות מענה בהתארגנות בשעות הבוקר המוקדמות, בפעילויות של אחה"צ -ערב, סופ"ש, חגים וחופשות
  • התאמת מינון אישית לפי תגובת המטופל ולא ביחס למשקל גוף
  • מעכבי גדילה בילדים
  • סיכון לשימוש לרעה (התמכרות)
  • Rebound Effect
  • לא מתאימים למטופלים הסובלים גם מחרדה/ טיקים/ טורט (בחלק מהסטימולנטים)

 

לא – מעוררים/ממריצים (Non-Stimulants)

ה Non-Stimulant היחידי המותווה לשימוש ב ADHD בישראל הוא האטומוקסטין (אטומיק, סטרטרה),

   (Guanafacine , Clonidine) Alpha-2Agonists  בעולם יש עוד תרופות לא ממריצות השייכות לקבוצת

מנגנון הפעולה

אטומוקסטין שונה מהתרופות המעוררות (Stimulants). הוא שייך לקבוצת תרופות בשם  NRI (Norepinephrine Reuptake Inhibitor) אשר מעלה את רמת הנוראדרנלין במרווח הבין סינפסי ובעקיפין מעלה גם את רמת הדופמין9

משך השפעה

הטיפול כרוני, התרופה מכסה 24/7 את המטופל. טיפול כרוני מהווה יתרון כיון שהחיים שלנו עמוסים בגירויים הנמשכים לאורך כל היום. נמצא כי הסובלים מ ADHD הם צרכני מסכים משמעותיים בהשוואה לשאר האוכלוסייה ומועדים יותר להתמכרויות וסכנות ולכן קיים צורך בטיפול המכסה לאורך כל היום.

מחקרים מראים כי אנשים הסובלים מ ADHD ללא טיפול תרופתי נמצאים בסיכון גבוה יותר לתאונות, זו סיבה נוספת לצורך לטיפול המכסה ומשפיע לכל אורך היום9,10

יעילות

במחקרים רבים הוכח כי אטומוקסטין משפרת את הסימפטומים של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ADHD. בצורה משמעותית1

התחלת טיפול – נדרשת טיטרציה איטית (העלאת מינון הדרגתית) וזמן תחילת ההשפעה אינו מידי.

אטומוקסטין  מתאים למי ש:

✔️ רוצים לממש את הפוטנציאל שלהם 24/7

✔️ זקוקים לחלופה לסטימולנטים – עקב התוויות נגד ו/או סובלים מתופעות לוואי

✔️ סובלים מחרדה

✔️ סובלים מטיקים או מתסמונת טורט

✔️ קיים אצלם פוטנציאל שימוש לרעה בסטימולנטים

 

תופעות לוואי שכיחות בילדים: כאבי ראש, כאבי בטן, תיאבון ירוד (תופעות שלרוב חולפות). 12

תופעות לוואי שכיחות במבוגרים: תיאבון ירוד, אינסומניה, כאבי ראש, יובש בפה, בחילות.12

 

טיפולים בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות הנמצאים בסל התרופות :

 בסל לילדים ומתבגרים  שם תרופה  חומר פעיל           מנגנון פעולה
התרופה תינתן בטיפול בהפרעת קשב וריכוז – ADHD

בילדים בקו טיפול מתקדם

לאחר מיצוי טיפול ב- Methylphenidate

ATOMIC

STRATTERA 

ATOMOXETINE  NON-STIMULANT
ATTENT

 AMPHETAMINE

DEXTROAMPHETAMINE

 STIMULANT
 לא בסל

VYVANSE

LISDEXAMFETAMINE

STIMULANT
 בסל

 RITALIN

RITALIN SR

RITALIN LA 

REPHENIDATE

 METHYLPHENIDATE  STIMULANT
 רק לחולים שאינם יכולים לקבל תכשירים המכילים גלוטן

 CONCERTA

PHENIDIN

 METHYLPHENIDATE  STIMULANT

 

מי רשאי לרשום מרשם לטיפול תרופתי ב ADHD ?

✔️ רופא מומחה לנוירולוגיה או נוירולוגיה של הילד

✔️ רופא מומחה לפסיכיאטריה או פסיכיאטריה של הילד

✔️ רופא ילדים אשר עבר הכשרה מיוחדת בתחום הפרעת הקשב

✔️ רופא משפחה אשר עבר הכשרה מיוחדת בתחום הפרעת הקשב

References:

  1. Attention-Deficit hyperactivity disorder. Jonathan Posner et al. Lancet Feb. 2020
  2. CDC Centers for Disease Control and Prevention
  3. ADHD DSM-5 diagnostic criteria
  4. אתר משרד הבריאות
  5. Dalsgaard, Søren, et al. Effect of Drugs on the Risk of Injuries in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: a prospective cohort study. The Lancet Psychiatry, 2015, 2.8: 702-709.‏
  6. Chang, Zheng, et al. Association between Medication use for Attention-Deficit/Hyperactivity disorder and Risk of Motor Vehicle Crashes. JAMA psychiatry, 2017, 74.6: 597-603.‏
  7. Adler, Lenard A., et al. Executive Functioning Outcomes over 6 months of Atomoxetine for Adults with ADHD: relationship to maintenance of response and relapse over the subsequent 6 months after treatment. Journal of attention disorders, 2020, 24.3: 363-372.‏
  8. Correll, C. U. (2011). What are we looking for in new antipsychotics?. The Journal of clinical psychiatry72, 9-13.
  9. Tarver, J., Daley, D., & Sayal, K. (2014). Attention-Deficit Hyperactivity disorder ( ADHD): an updated review of the essential facts. Child: Care, Health & Development, 40(6), 762-774.
  10. American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder PEDIATRICS Vol. 105 No. 5 May 2000, pp. 1158-1170
  11. דיונון תל אביב. מנור, א', וטיאנו, ש' (2012). לחיות עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.
  12. עלון לרופא סטרטרה