הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות – האם היא חייבת להפריע למהלך החיים התקין?

הבנת הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) התפתחה והוגדרה מחדש מספר פעמים במהלך חמישים השנים האחרונות.

כיום ההפרעה מוגדרת כמצב כרוני נוירו'-התפתחותי המשפיע על איכות החיים, עם קריטריונים אבחוניים לילדים ולמבוגרים1,3.

התקדמות בהבנת הפרעת הקשב, הריכוז וההיפראקטיביות הביאה לחשיבה מחודשת לגבי גישות טיפוליות שונות, המתמקדות בימינו בתפקוד המטופל ומימוש הפוטנציאל שלו.

ההפרעה בדרך כלל תלווה בהפרעות רגשיות ונפשיות נוספות (חרדה, דיכאון, אי שקט, נטייה גבוהה להתמכרויות) שיביאו לנטל רב על המטופל, משפחתו והקהילה1,2.

שכיחות ההפרעה גבוהה וקיימת ב 5-10% מילדי בית הספר בגילאי 12 שנים, כאשר בקרב בנים השכיחות גבוהה יותר כמעט פי 3 (בעיקר בסימנים של היפראקטיביות ואימפולסיביות).

בקרב מבוגרים השכיחות היא 1-5%, כאשר אין הבדל בין המינים (ראה טבלה).

כ 80% מהילדים המאובחנים ימשיכו להראות סימני הפרעה גם כמבוגרים4.

 

 

מבוגרים ילדים בגילאי 3-17 שנים
1-5% 7% שכיחות
אין הבדל בין המינים 9% שכיחות בקרב בנים
4% שכיחות בקרב בנות

אתיולוגיה

הגורמים להפרעה עדיין נחקרים ולא ברורים לחלוטין, אך הנושא הגנטי מתבהר כמרכיב משמעותי.

מחקרים משפחתיים מעידים ש- ADHD היא הפרעה משפחתית תורשתית.

מלבד הגורם הגנטי, גורמים נוספים שעלולים לגרום להפרעה2:

  • פגיעה מוחית
  • חשיפה לרעלנים (דוגמת עופרת) בזמן הריון או בגיל צעיר
  • שימוש בטבק או אלכוהול בזמן הריון
  • לידה מוקדמת
  • משקל לידה נמוך

אין תמיכה מדעית לטענות כי אכילה עודפת של סוכר, צפייה ממושכת בטלוויזיה, עוני או מערכת יחסים משפחתית לקויה גורמים להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (אכן הגורמים הנ"ל יכולים להחמיר סימפטומים, אבל לא לגרום להם).

אבחון

אין בדיקות מעבדה ל ADHD, והאבחנה היא קלינית  על פי קריטריונים מוגדרים, שאותם צריך לאבחן במהלך לקיחת האנמנזה ממקורות רבים ככל האפשר (ילד, הורה ובית הספר).

משרד הבריאות קבע שכל אבחון ADHD חייב לכלול:

  • היסטוריה מפורטת של הנבדק (באבחון ילדים – גם היסטוריה של המשפחה)
  • הערכה מלאה על-פי הקריטריונים של ה DSM-V
  • הערכה של הפרעות אפשריות אחרות העלולות ליצור מצב של תחלואה נלווית
  • בדיקה קלינית מקיפה המבוצעת על ידי רופא (ראייה, שמיעה וכו')
  • שימוש בשאלונים אשר יעשה על ידי שאלוני אבחון מותאמים לגיל המטופל (CONNERS)
  • במידת הצורך בלבד – השלמת האבחון בכלים אבחוניים נוספים: מבחנים ממוחשבים אובייקטיביים (TOVA, MOXO), מבחנים פסיכולוגיים, הערכה קוגניטיבית, הערכה פסיכיאטרית, הערכת כישורי למידה וכו'

קריטריונים לאבחון הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות

על פי DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)3

  • ילדים עד גיל 16 שנים – אבחון של לפחות 6 מתוך 9 הסימפטומים
  • מגיל 17 שנים ומעלה – אבחון של לפחות 5 מתוך 9 הסימפטומים
  • התסמינים מתקיימים בששת החודשים האחרונים לפחות, ואינם נובעים משלב התפתחותי של הילד
  • התסמינים משפיעים לרעה על מערכות יחסים ביותר מסביבה אחת, כמו בבית ובבית הספר

קשב

  1. לרוב אינו מקדיש תשומת לב לפרטים, או עושה שגיאות בלימודים, בעבודה או בפעילות אחרת
  2. לרוב מתקשה לשמור על הקשב למשך זמן במטלות או במשחק
  3. לרוב נראה כמי שאינו מקשיב כשמדברים אליו
  4. לרוב אינו עוקב אחרי הוראות ומתקשה להשלים מטלות, כגון עבודות בי"ס, מטלות בעבודה וכו' (ולא כתוצאה מהפרעה מרדנית מתנגדת או מקושי בהבנת המטלות)
  5. לרוב מאבד חפצים הדרושים למטלות או פעילויות (למשל עבודות בית מבית הספר, עפרונות, ספרים, כלי עבודה)
  6. לרוב נמנע, סולד או אינו מעוניין לעסוק בפעילויות הדורשות מאמץ מנטלי ממושך (למשל לימודים בבית הספר או שעורי בית)
  7. לרוב מתקשה בארגון מטלות ופעילויות
  8. לרוב מוסח על ידי גירויים חיצוניים
  9. לרוב שכחן בפעילויות יומיומיות

 

היפראקטיביות ואימפולסיביות

  1. לעיתים קרובות ממולל בידיים וברגליים או מקפץ בכיסא
  2. לעיתים קרובות עוזב את כיסאו בכיתה, או במצבים אחרים בהם יש ציפייה שיישאר ישוב
  3. לעיתים קרובות רץ או מטפס במצבים בהם לא נהוג לעשות זאת (במתבגרים או במבוגרים תיתכן תחושת אי-שקט עזה)
  4. לעיתים קרובות חש קושי לשחק או ליהנות מפעילויות פנאי בשקט
  5. לעיתים קרובות נמצא בתנועה מתמדת, או מתנהג כאילו יש לו "מנוע בישבן"
  6. לעיתים קרובות מדבר ללא הפסקה
  7. לעיתים קרובות פולט תשובות לפני תום השאלה, או מתפרץ לאמצע המשפט
  8. לעיתים קרובות מתקשה לחכות לתורו
  9. לעיתים קרובות מפריע או מציק לאחרים (למשל, מתפרץ למשחקים, נוגע וכו')

 

המאובחנים עם ADHD יכולים להיכלל באחת משלוש תתי-הקבוצות:

  • סובלים בעיקר בעיית קשב: type Inattentive
  • סובלים בעיקר היפראקטיביות: type impulsive Hyperactive
  • צורה משולבת: type Combined

חשוב לציין, כי יש ילדים אשר יסבלו בעיקר מהפרעת ריכוז וקשב, ללא היפראקטיביות (פעילות יתר). ילדים אלו יהיו מאופיינים כשקטים, חולמניים, האבחון שלהן היה מאתגר יותר.
הפרעה רציפה וסיפור משפחתי יוכלו לתמוך באבחנה של ADHD.

כמו כן, יש לזכור שישנם ילדים פעילים יתר (באופיים), אך ללא בעיות קשב וריכוז שעלולים לקבל התוויה של ADHD ללא הצורך.

טיפול

מהו טיפול אפקטיבי בADHD?

  • מימוש הפוטנציאל האישי
  • תפקוד גבוה בכל המישורים של החיים
  • דימוי עצמי גבוה
  • צמצום הסכנה להתמכרויות
  • תפקוד בטוח ומופחת סיכונים (נהיגה, הפעלת מכונות וכו')
  • התנהגות חברתית מקובלת ומתאימה (צמצום התפרצויות/ התנהגות אימפולסיבית, אפשרות להיות חלק אינטגרלי מהשיח)

הגישה הטיפולית היא מולטי דיסיפלינרית: תרופתית, פסיכולוגית, התנהגותית5

הטיפול השלם והנדרש הוא :  תרופתי התנהגותי ופסיכולוגי  , זהו טיפול הניתן על ידי צוות רב מקצועי

שמטרתו גילוי וטיפול בהפרעות התנהגות, קידום למידה, קידום מצב חברתי ומשפחתי ולהקיף את המטופל בדרכי התמודדות בכל תחומי החיים.

בקרב ילדים, הטיפול צריך להיות תומך בבית הספר ובבית. זאת מכיוון שלמרות הטיפול התרופתי, ילדים עם ADHD עדיין מראים לעתים, רמה גבוהה יותר של בעיות התנהגות, בהשוואה לבני גילם.

יש מגוון רחב של אפשרויות טיפול נלווה.

הטיפולים המקובלים הם: התערבות בכיתה, טיפול התנהגותי, פסיכולוגי, חינוכי בילד וטיפול בהורים. רצוי, ככל האפשר, לשלב בין הטיפולים4.

מי רשאי לרשום מרשם לטיפול תרופתי?

  • רופא מומחה לנוירולוגיה או נוירולוגיה של הילד
  • רופא מומחה לפסיכיאטריה או פסיכיאטריה של הילד
  • רופא ילדים אשר עבר הכשרה מיוחדת בתחום הפרעת הקשב
  • רופא משפחה אשר עבר הכשרה מיוחדת בתחום הפרעת הקשב

הטיפולים התרופתיים הקיימים מתחלקים לשני סוגים:

  • מעוררים/ממריצים (Stimulants)
  • לא- מעוררים/ממריצים (Non-stimulants)
Non-Stimulant Drugs Stimulant Drugs

Alpha-2 Agonists

Guanafacine
לא נמצא בארץ

 Clonidine
לא מתווה להפרעות קשב בארץ

 

Atomoxetine Atomic

Strattera

 

Dextroamphetamines

Attent

Vyvanse

 

Methyphenidate (MPH)

Ritalin‎

Ritalin‎ ‎LA

Ritalin‎ ‎SR‎

Concerta

Rephenidate

Focalin‎

 

מעוררים/ממריצים (Stimulants)

מנגנון הפעולה של הממריצים הוא במערכת העצבים המרכזית (CNS).

הממריצים פועלים על ידי העלאת רמות המוליך העצבי דופמין במח, ובכך מתקנים את השפעתו שאינה יציבה ובכך גורמת לפגיעה בתקשורת, (זה אחד הגורמים להפרעה בקשב).

ריטלין (מתילפנידט) היא התרופה הנפוצה ביותר לשימוש והוותיקה ביותר (כ-65 שנות ניסיון).

משך השפעה  הטיפול עם הממריצים הינו לפי דרישה, הוא מכסה למספר שעות ולא לכל היממה, נהוג ליטול בזמן לימודים

מגבלות הטיפול בסטימולנטים הן:

  • תופעות לוואי (חוסר תאבון, הפרעות בשינה ועוד) – מקשה על התמדה והשגת טיפול אפקטיבי
  • קושי בהגעה למינון אפקטיבי בגין שיעור תופעות לוואי גבוה
  • לא נותנות מענה בהתארגנות הבוקר, בפעילויות של אחה"צ -ערב, סופ"ש , חגים וחופשות
  • התאמת מינון אישית לפי תגובת המטופל
  • מעכבי גדילה
  • סיכון לשימוש לרעה (התמכרות)
  • Rebound Effect
  • לא מתאימים למטופלים הסובלים גם מחרדה/ טיקים/ טורט (בחלק מהסטימולנטים)

לא- מעוררים/ממריצים (Non-stimulants)

ה Non-Stimulant המותווה לשימוש בADHD בישראל הוא האטומוקסטין (אטומיק, סטרטרה).

מנגנון הפעולה של האטומיק שונה מהתרופות המעוררות (Stimulants), הוא שייך לקבוצת תרופות בשם NRI (Norepinephrine reuptake inhibitor) מעלה את רמת הנוראדרנלין במרווח הבין סינפסי ובעקיפין מעלה גם את רמת הדופמין

משך ההשפעה  הטיפול כרוני, התרופה מכסה 24/7 את המטופל. יש לזכור כי החיים שלנו עמוסים בגירויים הנמשכים לאורך כל היום ונמצא כי הסובלים מADHD הם צרכני מסכים משמעותיים בהשוואה לשאר האוכלוסייה ומועדים יותר להתמכרויות וסכנות ולכן קיים צורך בטיפול המכסה לאורך כל היום. מחקרים מראים כי אנשים הסובלים מ ADHD ללא טיפול תרופתי נמצאים בסיכון גבוה יותר לתאונות , זו סיבה נוספת לצורך לטיפול המכסה ומשפיע לכל אורך היום

יעילות במחקרים רבים הוכחה כשמשפרת את הסימפטומים של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

חשוב לציין שנדרשת טיטרציה (העלאת מינון הדרגתית) וזמן תחילת ההשפעה אינו מידי.

אטומיק מתאים למי ש:

  • רוצים לממש את הפוטנציאל שלהם 24/7
  • זקוקים לחלופה לסטימולנטים – עקב התוויות נגד ו/או סובלים מתופעות לוואי
  • סובלים מחרדה
  • סובלים מטיקים או מתסמונת טורט
  • קיים אצלם פוטנציאל שימוש לרעה בסטימולנטים

תופעות לוואי שכיחות בילדים: כאבי ראש, כאבי בטן, תיאבון ירוד (תופעות שלרוב חולפות).

תופעות לוואי שכיחות במבוגרים: תיאבון ירוד, אינסומניה, כאבי ראש, יובש בפה, בחילות.

  • לפרטים נוספים יש לפנות לעלון לרופא

 

References:

  1. Attention-Deficit hyperactivity disorder. Jonathan Posner et al. Lancet Feb. 2020
  2.  CDC Centers for Disease Control and Prevention
  3. ADHD DSM-5 diagnostic criteria
  4. אתר משרד הבריאות
  5. Correll, C. U. (2011). What are we looking for in new antipsychotics?. The Journal of clinical psychiatry72, 9-13.